วันพฤหัสบดีที่ 17 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2554

การวัดความดันโลหิต(Measuring blood pressure)


การวัดความดันโลหิตถือเป็นเรื่องง่ายใกล้ตัวของเจ้าหน้าที่ทางการแพทย์ รวมทั้งพยาบาลทั้งในโรงพยาบาล และคลินิก
แต่ทำอย่างไรให้ถูกต้องตามมาตรฐานสากล จากการสุ่มตรวจการวัดความดันโลหิตของเจ้าหน้าที่ทางการแพทย์ ทั้งการสังเกต
และให้ลองทำให้ดู ในประสบการณ์ของแพทย์ พบว่าส่วนใหญ่(เกือบทั้งหมด)มีเทคนิคการวัดที่ไม่ถูกต้อง หรือถูกต้องบางส่วนแต่
ไม่สมบูรณ์ ….อะไรคือความผิดพลาดที่พบบ่อยในการวัดความดันโลหิต….ที่นี่มีคำตอบ
การวัดความดันโลหิตที่ถูกต้อง มีความสำคัญอย่างยิ่งในการวินิจฉัยและติดตามการรักษาโรคความดันโลหิตสูง ซึ่งองค์
ประกอบที่สำคัญ ต้องอาศัยทั้งเครื่องมือวัดความดันโลหิตที่ calibrate ได้มาตรฐาน, ขนาดcuff ที่เหมาะสม่ในแต่ละราย, การจัด
ท่าผู้ป่วย รวมทั้งเทคนิคการวัดที่ถูกต้อง
เวลาในการวัดความดันโลหิต และปัจจัยที่มีผลต่อความดันโลหิต
ในรายที่เป็นโรคความดันโลหิตสูง ควรวัดความดันโลหิตก่อนทานยา เพื่อดูผลของยาในช่วงที่ระดับยาต่ำที่สุด (trough
effect) และควรหลีกเลี่ยงปัจจัยที่มีผลต่อความดันโลหิต ในระยะเวลา 60 นาทีก่อนวัดความดัน(3) ได้แก่ การรับประทานอาหาร,
การออกกำลังกาย(อาจทำให้ความดันลดลงได้), การสูบบุหรี่(ทำให้ความดันเพิ่มได้ชั่วคราว), การดื่มกาแฟหรือเครื่องดื่มที่มีสาร
คาเฟอีน(ทำให้ความดันเพิ่มได้) และงดยาที่กระตุ้นหัวใจเช่นยาแก้คัดจมูก.ยาหยอดตาขยายม่านตา และปัสสาวะให้เรียบร้อย
ก่อน
นอกจากนี้ยังควรหลีกเลี่ยง การพูดคุยขณะวัดความดันเพราะสามารถทำให้ความดันโลหิตเพิ่มขึ้นได้ถึง 8-15 มม.ปรอท
และควรวัดความดันในห้องที่มีอุณหภูมิเหมาะสม ไม่หนาวหรือร้อนเกินไป
ชนิดของเครื่องมือที่ใช้วัดความดันโลหิต
เครื่องมือวัดความดันที่เป็นที่ยอมรับกันว่า มีความแม่นยำที่สุด ได้แก่ เครื่องวัดแบบปรอท (mercury
sphygmomanometer) ส่วนเครื่องวัดความดันโลหิตแบบอัตโนมัติ(automatic oscillometric BP measuring device) จะวัด
ความดันโลหิตได้ต่ำกว่าการวัดโดยใช้หูฟัง (auscultatory method)
ขนาด cuff
การใช้ cuff ที่เล็กเกินไป จะทำให้ได้ค่าความดันโลหิตที่สูงกว่าความเป็นจริง เช่น ในกรณีคนอ้วน อาจจะวัดความดัน
systolic ได้มากเกินจริงถึง 10-50 มม.ปรอท (4)
มาตรฐานของขนาดกระเปาะลมใน cuff ควรมีความยาวไม่น้อยกว่า 80% และความกว้างไม่น้อยกว่า 40% (บางแห่งใช้
46%) ของเส้นรอบวงของต้นแขน(กรณีวัดความดันที่แขน) โด_______ยการแบ่งขนาดของ cuff ใช้อ้างอิง arm circumference เป็นหลัก
-arm circumference 22-26 cm ใช้ “small adult cuff” ขนาด 12X22cm
-arm circumference 27-34 cm ใช้ “ adult cuff” ขนาด 16X30cm
-arm circumference 35-44 cm ใช้ “large adult cuff” ขนาด 16X36cm
ระดับความยาก ♦♦
บทความนี้เหมาะสำหรับ แพทย์,
พยาบาล, ผู้สนใจที่มีความรู้ทางการแพทย์
-arm circumference 45-52 cm ใช้ “adult thigh cuff” ขนาด 16X42cm
Pseudohypertension
เป็นภาวะที่วัดความดันโลหิตได้สูงกว่าความเป็นจริง เนื่องจากเส้นเลือดมีการแข็งตัว (stiffness) เนื่องจากมีแคลเซียม
เกาะที่เส้นเลือดจำนวนมาก ทำให้ต้องใช้ cuff pressure มากกว่าแรงดันโลหิต โดยมีค่าความดันโลหิตทั้ง systolic และ diastolic
จากการวัดด้วย sphygmomanometer สูงกว่าการวัดแรงดันโดยตรงจาก artery 10 มม.ปรอทหรือมากกว่า
การจัดท่าผู้ป่วย
โดยปกติมักใช้ท่านั่งในการวัดความดันโลหิต ส่วนการวัดความดันโลหิตในท่านอนจะมีความดันโลหิตที่แตกต่างจากท่า
นั่งเล็กน้อย คือ ความดัน systolic สูงขึ้น 2-3 มม.ปรอท และความดัน diastolic ลดลง 2-3 มม.ปรอท (6)
ในผู้สูงอายุ ควรวัดความดันโลหิตทั้งท่านอนและท่ายืน เพื่อดูภาวะ postural hypotension ซึ่งวินิจฉัยภายในเวลา 2-5
นาทีของท่ายืน โดยมีความดันsystolic ลดลงอย่างน้อย 20 มม.ปรอท หรือมีความดัน diastolic ลดลงอย่างน้อย 10 มม.ปรอท
หรือมีอาการของสมองขาดเลือดมาเลี้ยงเช่น วูบจะเป็นลม
ในการวัดความดันโลหิต ควรให้แขนที่วัดอยู่ในระดับเดียวกับหัวใจ ส่วนตัวเครื่องวัดอยู่ในตำแหน่งที่เห็นได้ชัด แต่ไม่จำ
เป็นต้องอยู่ระดับเดียวกับหัวใจ (2) ทั้งนี้ถ้าระดับแขนอยู่ต่ำกว่าหัวใจก็จะมีความดันโลหิตที่เพิ่มขึ้นจาก hydrostatic pressure อัน
เกิดจากแรงโน้มถ่วงของโลก ซึ่งอาจเพิ่มขึ้นถึง 10-12 มม.ปรอท (5)
นอกจากนี้ ผู้ถูกวัดควรนั่งนิ่งๆ ประมาณ 5 นาทีก่อนวัด (4) แต่อย่างไรก็ตามก็อาจเกิดภาวะ white coat hypertension
ซึ่งเป็นภาวะความดันโลหิตที่สูง ขึ้นจากความตื่นเต้น เฉพาะเมื่อพบแพทย์ พยาบาล โดยไม่ได้มีความดันสูงจริง พบภาวะนี้ได้ 20-
30% (7) ซึ่งสามารถตรวจยืนยันได้โดยการติดเครื่องวัดความดันโลหิต 24 ชม. (24 hour ambulatory BP monitoring)
การวาง cuff ในท่านั่ง
ควรวางตรงกลางกระเปาะของ cuff อยู่บนตำแหน่ง brachial artery pulsation ถ้าผู้ป่วยใส่เสื้อแขนยาวที่หนา ควรถอด
ออก เพราะการพับแขนเสื้อขึ้น อาจรัดต้นแขนส่วนบนได้เหมือนการทำ tourniquet test และปลายขอบล่างของ cuff ควรอยู่สูง
กว่าข้อพับแขน 2-3 ซม.
เทคนิคการวัดความดัน
ควรวัดความดันครั้งแรก โดยใช้การคลำ เพื่อประเมินค่าความดัน systolic คร่าวๆ เพื่อหลีกเลี่ยงปัญหาการเกิด
auscultatory gap ขณะวัดความดันโดยใช้หูฟัง(5) (การวัดความดันโดยการคลำจะวัดได้เฉพาะความดัน systolic เท่านั้น)
หลังจากนั้นวัดความดันโดยใช้หูฟัง โดยบีบ cuff ให้สูงกว่าความดัน systolic ที่ได้จากการคลำ ประมาณ 30มม.ปรอท
แล้วค่อยๆปล่อยแรงดันลงช้าๆในอัตรา 2-3มม.ปรอทต่อ heart beat(ถือหลักขึ้นเร็ว ลงช้า”)
การเกิด auscultatory gap คือการที่เสียง korotkoff หายไปบางช่วงในขณะวัดความดันโดยใช้หูฟัง ซึ่งทำให้ค่าความดัน
ที่วัดได้ผิดพลาด ถ้าไม่ใช้เทคนิคที่ถูกต้องดังกล่าวข้างต้น เช่น ผู้ป่วยมีความดันโลหิต systolic 190มม.ปรอท ได้ยินเสียงแรก
(korotkoff phase I) ที่ 190มม.ปรอท เสียงหายไปในช่วง 160มม.ปรอท และกลับมาได้ยินเสียงอีกครั้งในช่วง 140มม.ปรอท ดัง
นั้นถ้าบีบcuff ขึ้นแรงดันเพียง 150มม.ปรอท ก็จะไม่ได้ยินเสียงจนถึง 140มม.ปรอท ทำให้คิดว่าเสียงที่ตำแหน่ง 140มม.ปรอทเป็น
korotkoff phase I หรือความดันโลหิต systolic ซึ่งผิดพลาดอย่างมาก
นอกจากนี้การวางหูฟัง(stethoscope) ก็มีความสำคัญ ขณะวัดความดันไม่ควรกดหูฟังแน่นเกินไป เพราะจะทำให้เกิด
turbulence flow ทำให้เสียงหายไปช้ากว่าที่ควรเป็น ทำให้ค่าความดัน diastolic ต่ำกว่าความเป็นจริง ได้ถึง 10-15มม.ปรอท(5)
เสียงที่ได้ยินขณะวัดความดันโลหิต(Korotkoff sound)
- Korotkoff sounds คือเสียงที่เกิดจากการไหลของเลือดขณะกำลังวัดความดันโลหิต มีทั้งหมด 5 phases คือ
phase I เสียงตุบแรก=SBP
phase II เสียงฟู่
phase III เสียงฟู่ที่ดังขึ้น
phase IV เสียงแผ่วลง(muffled)
phaseVเสียงหาย=DBP ยกเว้นกรณีaortic regurgitation จะใช้phaseIVเป็นDBPเพราะใกล้เคียงค่าdiastolic intraarterial
pressure(2,8)
(ปกติphaseVจะห่างจากphaseIVไม่เกิน10มม.ปรอท ถ้าเกินกว่านี้ให้บันทึกผลทั้งค่าphaseIV&V เช่น BP 142/54/10มม.ปรอท ซึ่ง
พบได้ในเด็ก.ภาวะhigh outputเช่น aortic regurgitation,เลือดจาง.โรคไทรอยด์เป็นพิษ)
ในการวัดความดันครั้งแรก ควรวัดความดันทั้ง 2 แขน แรก เพราะอาจไม่เท่ากันได้….ถ้าต่างกันมากกว่า10มม.ปรอท
แสดงว่ามีการตีบของเส้นเลือดแดงที่มีความดันต่ำกว่า และให้ใช้ค่าความดันโลหิตข้างที่สูงเป็นหลัก
ในแต่ละครั้งที่ผู้ป่วยมาตรวจควรวัดความดันโลหิต2ครั้ง ห่างกัน1-2นาที ถ้าต่างกันมากกว่า5มม.ปรอท ให้วัดใหม่จนได้
ค่าความดัน2 ครั้งติดกันต่างกันไม่เกิน5มม.ปรอท
การวัดความดันโลหิตที่ขา
สามารถวัดได้ โดยต้องใช้ขนาด cuff ที่เหมาะสม ในคนปกติการวัดความดันโลหิตที่ขา มักสูงกว่าที่แขนประมาณ 10-
20%
การวัดความดันที่ข้อมือ
ใช้ได้ดีโดยเฉพาะในคนอ้วน หรือในรายที่ต้องการวัดความดันขณะออกกำลังกาย ค่าความดันที่ได้จะสูงกว่าความเป็น
จริง เนื่องจากข้อมืออยู่ต่ำกว่าระดับหัวใจ ดังนั้นถ้าจะให้ได้ค่าที่ถูกต้อง ต้องให้ข้อมืออยู่ระดับเดียวกับหัวใจ__
http://www.thaiheartclinic.com/PDF/BPmeasurement2.pdf

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

แสดงความคิดเห็น